Vragenlijst ouderenzorg Vragenlijst ouderenzorg EmailDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.Naam(Vereist) Voornaam Achternaam Geboortedatum(Vereist)Telefoonnummer(Vereist)E-mail adres(Vereist)Wie mogen we bellen in geval van nood, anders dan uw echtgenoot? (contactpersoon)(Vereist)Uw relatie tot uw contactpersoon(Vereist)Telefoonnummer contactpersoon(Vereist)Kunt u geheel zelfstandig boodschappen doen? (zonder hulp van anderen)(Vereist) Ja Nee Kunt u zelfstandig buitenshuis rondlopen? (bijvoorbeeld rondom huis naar buren, mag met behulp van een hulpmiddel zoals een stok/rollator)(Vereist) Ja Nee Kunt u zich zelfstandig aan- en uitkleden? (zonder hulp van familie/thuiszorg)(Vereist) Ja Nee Kunt u zelfstandig van en naar het toilet gaan?(eventueel met hulpmiddel als stok/rollator)(Vereist) Ja Nee Ondervindt u problemen in het dagelijks leven doordat u slecht ziet?(Vereist) Ja Nee Ondervindt u problemen in het dagelijks leven doordat u slecht hoort?(Vereist) Ja Nee Gebruikt u op dit moment 4 of meer soorten medicijnen?(Vereist) Ja Nee Bent u in de afgelopen 6 maanden veel afgevallen zonder dat u dit wilde?(Vereist) Ja Nee Als u een rapportcijfer zou moeten geven voor uw lichamelijke fitheid, waarbij een 1 staat voor heel slecht en een 10 voor uitstekend, wat zou dat cijfer zijn?(Vereist)Voer een nummer in van 1 tot 10.Heeft u klachten over uw geheugen?(Vereist) Soms Ja Nee Ervaart u wel eens een leegte om u heen?(Vereist) Soms Ja Nee Mist u wel eens mensen om u heen?(Vereist) Soms Ja Nee Voelt u zich wel eens in de steek gelaten?(Vereist) Soms Ja Nee Heeft u zich de laatste tijd somber of neerslachtig gevoeld?(Vereist) Soms Ja Nee Heeft u zich de laatste tijd nerveus of angstig gevoeld?(Vereist) Soms Ja Nee Bent u het afgelopen jaar wel eens gevallen?(Vereist) Ja Nee Heeft u wel eens moeite om de urine op te houden?(Vereist) Ja Nee Heeft u moeite met eten of drinken?(Vereist) Ja Nee Heeft u voldoende en stabiele mantelzorgers om u heen? (mantelzorgers zijn personen die langdurig en onbetaald aan u hulp, zorg of ondersteuing bieden waar nodig)(Vereist) Ja Nee Heeft u lichamelijk overklaarbare klachten?(Vereist) Ja Nee Maakt u gebruik van verzorging en/of verpleging van een thuiszorginstelling of woont u binnen een verzoring/verpleegtehuis? Graag de gegevens noteren van de de organisatie(Vereist)Maakt u gebruik van huishoudelijke hulp? Zo ja, welke instantie?(Vereist)Hoeveel alcoholhoudende consumpties gebruikt u gemiddeld met dag of per week?(Vereist)Heeft u wel eens nagedacht over uw levenseinde wensen?(Vereist)Wenst u een folder met informatie over levenseinde/behandelwensen?(Vereist) Ja Nee
